Legers rolle og ansvar i forsikringssaker

Her kan du lese om:

Legens hovedoppgaver

 

Ved tegning skal legen gi en vurdering av forsikringssøkers helsetilstand til bruk for forsikringsselskapet som grunnlag for en riktig risikovurdering.

Som grunnlag for slike vurderinger innhenter selskapene cirka per år:

  • Antall helsevurderinger (egenerklæringer): 150.000
  • Antall legeerklæringer: 40.000 (25 % av sakene, men vesentlig lavere ved søknader om barneforsikring og ren dødfallsforsikring, noe høyere ved søknader om uføredekninger)
  • Antall legeundersøkelser: 2.000 (vesentlig ved ekstra høye summer)
  • Antall komplette journaler: Tilnærmet null.

Ved skade skal legen gi en beskrivelse av skaden, av behandlingsmulighetene, av de endelige medisinske konsekvensene av skaden og konsekvensene for livsutfoldelsen.

 

Legens rolle ved tegning

Forsikringsselskapet skal benytte premier som står i rimelig forhold til risikoen. For livsforsikring skal forsikringssøkerens helsetilstand legges til grunn for vurdering av risikoen. (Forsikringsvirksomhetslovens §§ 7-6 og 12-1).

Informasjon om helsetilstanden innhentes fra forsikringssøkeren i form av en egenerklæring, ved behov supplert med en legeerklæring.

  • Legeerklæringen skal ikke inneholde mer enn det som er nødvendig for formålet
  • Det må foreligge samtykke fra den registrerte før det innhentes opplysninger fra lege
  • Innenfor skadeforsikring har legen vanligvis ingen rolle ved tegning

Legens rolle ved skademelding

For livsforsikring vil selskapets informasjonsbehov ved død som oftest kun være en dødsattest. Ved uførhet er det behov for informasjon om sykemeldingsperioder, vurderinger av uføregrad, rehabiliteringstiltak m.v. Dette er informasjon som trygdekontoret vanligvis kan gi.

Meningsutvekslingene er størst omkring legens rolle ved oppgjør innen skadeforsikring som derfor omtales noe mer utførlig i det etterfølgende.

A. Tidligere skade

Legen skal gi informasjon om tidligere skader/sykdommer som kan ha relevans for skadetilfellet. Legen skal vurdere mulig årsakssammenheng mellom tidligere plager og aktuell skade og også beskrive sykdomsdebuten i forbindelse med foreliggende skadetilfelle.

B. Medisinsk invaliditet

Legen skal beskrive den medisinske invaliditeten og former for og omfang av eventuell funksjonssvikt. Den medisinske invaliditeten skal angis i prosent etter Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell. Dersom den skadelidte hadde en invaliditet før skadehendelsen, skal legen angi den totale invaliditeten, inngangsinvaliditeten og den skaderelaterte invaliditeten.

Ervervsmessig uførhet

Legen skal gi en beskrivelse av funksjoner eller gjøremål skadelidte på grunn av medisinske forhold vil være avskåret fra å utføre i forbindelse med yrke, hjem og fritid. Den skadelidtes reduserte evne til yrkesutøvelse skal beskrives og begrunnes.

Rehabilitering

Før endelig oppgjør i en erstatningssak bør relevante behandlings-/rehabiliteringstiltak være forsøkt. Dette er nødvendig fordi endelig spesialisterklæring skal beskrive den forventede varige situasjonen.

Valg av lege

Mens skadelidte selv velger lege ved konsultasjoner/behandling, kan skadelidte og forsikringsselskap i fellesskap bli enige om lege som skal skrive spesialisterklæring. Dersom spesialisterklæringen gir de nødvendige svar og dokumentasjonen er god, legges erklæringen til grunn for erstatningsoppgjøret.

Finner noen av partene mangler i spesialisterklæringen eller det synes å være misforhold mellom skade og invaliditetsgrad, kan spesialisten bli bedt om å gi utfyllende opplysninger eller supplerende erklæringer bli innhentet fra annen spesialist.

Sist oppdatert: September 2008/KGB